Anemia defisiensi besi (ADB)

PENDAHULUAN
Anemia defisiensi besi (ADB)    adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store)yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Pada anak-anak sering terjadi defisiensi besi karena diakibatkan kurang gizi dan infestassi cacing tambang, sedangkan pada orang dewasa sering diakibatkan cacing tambang, gangguan arsorbsi dan perdarahan.

BIOKIMIA
Besi merupakan satu elemen dalam metabolisme tubuh dan berfungsi sebagai pembentukan sel-sel darah merah (eritropoesis). besi juga berperan dalam menghantarkan substrat dalam sel ke mol oksigen yang di hantarkan ke jaringan tubuh.
Mitokondiria mengandung system untuk pembentukan ATP. System inilah beberapa komponennya terdapat besi yang menghantarkan atom untuk pembentukan ATP. Dalam pembentukan energy membutuhkan enzim, enzim yang berrperan adalah enzim sitokrom.

KOMPONEN BESI DALAM TUBUH
Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh berrupa :
1.    Senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh.
2.    Besi cadangan, senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang.
3.    Besi transport, besi yang berkaitan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari suatu komponen ke komponen lain.
Besi selalu berikatan dengan protein tertentu. Besi bebas akan merusak jaringan, mempunyai sifat seeperti radikal bebas.

ARSORBSI
Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi ke dalam tubuh di perlukan proses arsorbsi. Arsorbsi besi paling banyak terjadi pada bagian paroksimal duodenum disebabkan oleh Ph dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang di perlukan dalam arsorbsi besi pada epitel usus.
Proses arsorbsi besi di bagi menjadi 3 fase:
•    Fase luminal   : Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum.
•    Fase Mukosal   : Proses penyerapan dalam mukosa usus  yang merupakan suatu proses aktif.
•    Fase Korporeal  : Meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, dan penyimpanan besi oleh tubuh.
•    Fase luminal     : Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk yaitu :
-    Besi Heme : terdapat dalam daging dan ikan, tingkat arbsorbsinya tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai biovailabilitas tinggi.
-    Besi Non- heme : berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, tingkat arbsorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga biovaibilitasnya rendah.
Yang tergolong sebagai bahan pemacu arsorbsi besi adalah “meat  factors” dan vitamin C, sedangkan yang tergolong sebagai bahan penghambat ialah tanat, phytat dan serat (fibre). Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa yang lain. Kemudian teerjadi reduksi dari besi untuk feri ke fero yang siap untuk di serap.
•    Fase Mukosal : Penyerapan besi terjadi terutaama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan teerkendali (carefully regulated)
•    Fase Korporeal : Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian daalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi.

ETIOLOGI
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:
    Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapt berasal dari:
1.    saluran cerna: akibat dari tukak peptic, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.
2.    saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia.
3.    saluran kemih: hematuria
4.    saluran napas: hemoptoe
    Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).
    Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.
    Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Pada orang dewasa anemia defisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab paling sering pada laki – laki ialah perdarahan karena gastrointestinal di Negara tropic paling sering karena infeksi cacing tambang. Sedangkan perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-metrorhagia.
    Terdapat perbedaan pola etiologi ADB di masyarakat atau di lapangan dengan ADB di rumah sakit atau praktek klinik. ADB di lapangan  pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang, sedangkan di klinik ADB umumnya disertai anemia berat. Di lapangan faktor nutrisi lebih berperan dibanding perdarahan. Sedangkan di klinik, seperti misalnya pada praktek swasta, ternyata perdarahan kronik memegang peranan penting , pada laki – laki adalah infeksi cacing tambang (54%), dan hemoroid (27%), sedangkan pada perempuan menorhagia (33%), hemoroid dan cacing tambang masing –masing (17%).

PATOGENESIS
Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi berkurang. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut Iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besid dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangna besi terus berlanjut terus cadangan besi menjadi koson sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis  berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan seperti ini disebut sebagai: Iron  deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kadar free protophorphyrin dalam ertosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC). Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus menerus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juiga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menombulkan gejala pada epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

MEKANISME REGULASI ABSORBSI BESI
Terdapat 3 mekanisme regulator absorbsi besi dalam usus:
Regulator Dietetik
Absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan biovailabilitas tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani, serta adanya faktor enhancer yang akan meningkatkan absorbsi besi. Sedangkan besi dengan biovaibilitas rendah adalah besi non-heme, besi yang berasal dari sumber nabati dan banyak mengandung inhibitor akan disertai absorbsi besi yang rendah.
Regulator Simpanan
Penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh. penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan. Bagaimana mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti. Diperkirakan melalui crypt-cell programming sehubungan dengan respons saturasi transferin plasma dengan besi.
Regulator Eritropoetik
Besar absorbsi besi berhubungan kecepatan eritropoesis. Eritropoietic regulator mempunyai kemampuan regulasi absorbsi besi lebih tinggi dibandingkan dengan stores regulator. Mekanisme erytropoetic regulator ini belum diketahui dengan pasti.Eritripoesis inefektif (peningkatan eritropoesis tetapi disertasi penghancuran precurcor eritrosit dalam sumsum tulang).

SIKLUS BESI DALAM TUBUH
Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk kebutuhan eritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akaan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intramedular). Besi yang terdapat pada eritrosit beredar, setelah mengalami proses penuaan juga akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17 mg.

KLASIFIKASI DERAJAT DEFISIENSI BESI
Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam ubuh, maka defisiensi besi dapat bibagi menjadi 3 tingkatan:
1.    Deplesi Besi ( Iron depleted state): cadangan besi menurun tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.
2.    Eritropoesis Defisiensi Besi ( Iron deficient erythropoiesis): cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.
3.    Anemia Defisiensi Besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.


GEJALA ANEMIA DEFISIENSI BESI
Gejala Umum Anemia
Disebut juga dengan sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala lain berupa badan lesu, lemah, cepat lelah, mata berkunang-kunang., serta telinga berdenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersifat simtomatik jika hemoglobin telah turun di bawah 7 gr/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku.

Gejala Khas Defisiensi Besi
Gejala yang khas dijumpai pada anemia defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain:
1.    Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.
2.    Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.
3.    Stomatitis angularis (cheilosis): adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
4.    Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
5.    Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida
6.    Pica: Keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat, lem,dll.

Gejala dasar penyakit
Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala –gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karen akanker kronik kolon dijumpai gejala gangguan kebiasaan buang air besar atau gejala lain sesuai dengan lokasi kanker tersebut